MAINTENANCE DES CONVOYEURS A BANDE
QUALITE SECURITE ENVRONNEMENT
Nom ROUSSEAU  Prénom Séverine
Valide jusqu’en :

N1 : ……….. N2 : …………..  Pontier : ………..

CACES 3B : ………..CACES 9 : ………… CACES 135 : ………..CACES 3 4 : …………..

Date de passage :

R408 : …………. ATEX : ……….. SST ……….. Travaux Hauteur : ………….

Mise à jour le : 12/11/2021

Je soussigné, Guillaume VIALLARD, PDG de STCM,
autorise cette personne conformément aux habilitations
citées au verso, à intervenir et/ou conduire les
équipements/engins de chantier dans l’enceinte
de notre société et sur les sites de nos clients.

Cette habilitation est accordée après vérification d’aucune
contre-indication médicale, un contrôle des connaissances
des lieux et instructions sur le site d’utilisation.
Cette habilitation est reconductible suite à l’aptitude
médicale périodique.
Signature :     ………………………..